Калоян Стайков*

В условия на пандемия мерките на правителствата са концентрирани в три основни направления:

- ограничителни мерки, целящи защита здравето и живота на хората;

- икономически мерки, целящи компенсиране на шока от ограничителните мерки;

- и мерки в сферата на здравеопазването, целящи осигуряване на необходимото лечение на нуждаещите се.

Въпреки че това са едни от най-належащите въпроси, останалата част от обществения живот продължава да тече, макар и в различен вид, което означава, че и други въпроси изискват решение. Нещо повече - самата пандемична обстановка изостри структурни проблеми, особено в сферата на здравеопазването, което прави реформите още по-спешни.

Един от тези проблеми е възнаграждението на медицинския персонал, и в частност - това на медицинските сестри, фелдшери, акушери и други медицински специалисти. Темата излиза на преден план неведнъж през последните години, като се открояват два фокуса. Първият, е че повече от 20 години след здравната реформа в страната държавните институции все още не са изготвили анализ, маханизъм или инструмент за изчисляване на реалните разходи за здравни грижи.

Казано по друг начин, цените на клиничните пътеки, които са основният приходоизточник на лечебните заведения, се определят в Национален рамков договор без да има обективна оценка за стойността им.

През годините се индексират в зависимост от различни фактори, но отново липсва оценка както на размера на индексацията - по-голям или малък от необходимото, така и на адекватността на плащането - дали цената на клиничната пътека покрива разходите за предоставяне на здравни грижи. Очевидният проблем от това е, че някои специалности в здравеопазването са много добре платени, а други изостават драстично, което води до ръст на предлагането на труд при първите и недостиг на специалисти за вторите.

Вторият проблем са големите диспропорции между възнагражденията на лекари и медицински специалисти или още по-просто - недостига на пари за заплатите на медицински специалисти. Вторият проблем се видя, може би, най-ясно в началото на 2019 г., когато се оказа, че редица болници не могат да осигурят минималните възнаграждения, залегнали в секторния колективен трудов договор, на медицинските специалисти. Това става, въпреки че колективният трудов договор е подписан в края на 2018 г., а в анекс към Националния рамков договор от края на годината се предвижда увеличение на цените на клиничните пътеки, което води до ръст на разходите в сектора в размер на около 500 млн. лв. през 2019 г.

В условия на идеална, или дори сравнително добра, конкурентна среда проблемът с възнагражденията би следвало да се реши от само себе си - ниските заплати водят до отлив от тези специалности до достигане на равновесно положение между търсене и предлагане на труд.

Здравеопазването в България обаче е обект на почти пълна регулация - регулират се цените на клиничните пътеки, цените на лекарствените продукти, включително тези без лекарско предписание, съществуват един куп лицензионни и регистрационни режими за упражняване на професия и т.н. В резултат на това естествените пазарни механизми на търсене и предлагане не работят по най-добрия начин, което създава и невъзможността за увеличаване на възнагражденията на медицинските специалисти.

Така например в периода 2000-2018 г. броят на медицинските сестри намалява от близо 31,5 хил. до около 30,6 хил. или с 890 лица; фелшерите намаляват от 3158 до 2145; акушерите - от 4131 до 3155. Същевременно броят на лекарите се увеличава от малко над 26,5 хил. до близо 29,7 хил., макар че има големи различия по специалности, както обърнахме внимание по-рано. С други думи, условията за труд в здравеопазването се подобряват, след като на фона на свиващо се население броят на лекарите се увеличава от 33 на 10 000 души през 2000 г. до 42 на 10 000 души през 2018 г., но само в определени сфери.

За да се намали напрежението, в Националния рамков договор е заложено изрично изискване, че "Минималното съотношение между разходите за лекарите и специалистите по здравни грижи в лечебните заведения [...] от структурата на разходите за медицински персонал [] е 1.6 към 1 или 64 % към 36 %". Подобен административен подход при определяне на заплатите на медицинските специалисти се използва и в секторния колективен трудов договор, но, както се вижда, нито един от двата подхода не води до желания резултат.

Този проблем допълнително се изостря в условия на пандемия, тъй като и лекари, и медицински специалисти работят при изключително тежки и високорискови условия и необходимостта от квалифициран медицински персонал е изключително висока. В отговор на този проблем правителството предлага през 2021 г. да се отпускат допълнителни средства за добавки към заплатите на лекари - 600 лв., медицински сестри - 360 лв., и санитари - 120 лв. Това е добра първа стъпка, но тя може частично да облекчи само настоящата ситуация; това не е дългосрочно решение.

Както се вижда от действието на колективния трудов договор, Националния рамков договор, наредбата за утвърждаване на стандарти за финансова дейност, прилагани от държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексни онкологични центрове и куп други нормативни документи административният подход към разрешаването на проблема има ограничен ефект. Стремежът на управляващите трябва да е в обратната посока - повече конкуренция, която спомага за гъвкави и динамични решения, които не зависят от настроението на управляващите, предстоящите избори или други субективни съображения.

За целта е необходима конкуренция при договаряне на цените в Националния рамков договор, което може да стане като се разбие монополът на Националната здравноосигурителна каса и се включат частни здравноосигурителни фондове. По този начин може да се постигне реално остойностяване на здравните грижи, включително на труда на медицинския персонал.

Следващата стъпка, разбира се, е подобряване на управлението на лечебните заведения, което може да стане чрез обвързване на финансовите им резултати с възнагражденията на участващите в управляващите ги органи. Не на последно място, следва да се подобрят условията на образование, специализация и кариерно развитие, които са не по-малко важни.

*Анализът е от седмичния бюлетин на Института за пазарна икономика (ИПИ).