К-н Румен Георгиев, бивш Генерален директор на Параходство БМФ
Времето тече и инцидента с м/к Вера Су все повече избледнява и удобно се забравя от държавните институции. Имаше малко шум в ефира; раздадоха се предизборно похвали; ИА “Морска администрация“ гордо обяви, че е спасила Черно море от сериозна екокатастрофа, след като първоначално се кълнеше колко безвреден е товара от урея (да не се бърка с пикочна киселина) за морето.
Сред компетентната морска общност „Вера Су“ стана синоним за некомпетентни организационни действия и изказвания от страна на държавните институции.
Този случай наистина трябва да влезе в учебни програми и курсове и да се изучава като пример
как НЕ трябва да се управлява криза
А можеше ли инцидента със снемането на „Вера Су“ да протече по друг начин? Определено ДА, само че съответните органи трябваше да бъдат подготвени.
Представете си, че Министерството на транспорта имаше изработена методология и хипотетично, на някакъв ранен етап, е извършила оценка на риска от действия на ИА “Морска администрация“, профилирани по различни морски сценарии. Например: „Готовност, реакция и възстановяване в случай на криза /засядане на кораб/ и т.н.“.
Тогава със сигурност предварително щяха да се установят големите пробойни в организацията и ефективността на системата за управление, както и пропуските в практическите умения и знания на ръководството на ИА “Морска администрация“. Може би тогава министерството щеше да види реалността, да се разтревожи и евентуално да действа проактивно за отстраняване на пропуските?
Звучи ви химерно, нали?
Особено на фона на абсолютното неглижиране /от десетилетия/ на морската индустрия като съществен елемент от националната ни сигурност.
Не знам дали министър-председателят от второто служебно правителство /2021 г./, че и настоящият, са обърнали достатъчно внимание на казаното от министър Христо Алексиев в интервю пред Mediapool.bg от 04 ноември 2021 г. във връзка с инцидента „Вера Су“.
Цитирам:
„Още в началото бяха допуснати много грешки. …… Като цяло държавата не беше подготвена за реакция в такъв случай. Няма техника и обучени специалисти, липсваха разписани процедури какво да се прави. ……Така в движение трябваше да правим процедури, планове, да ремонтираме техника и да реализираме успешна спасителна операция …“.
Тежки думи, казани от министър за подопечната му Изпълнителна агенция "МОРСКА АДМИНИСТРАЦИЯ".
На практика се каза: „царят е дибидюс гол“! Обиди ли се някой? Опроверга ли някой казаното? Безмълвие в ефира!
Въпросът е: Наистина ли ситуацията с морското администриране е толкова отчайващо забатачена?
Да, истината струва скъпо и за да бъде открита, съответният министър трябва да има куража и решимостта да се изправи пред фактите, да ги анализира и тогава ще видим колко е смела истината.
Все чакаме държавните морски институции да преглътнат поне част от егото си, да осъзнаят и кажат истината
защо БГ морска индустрия е зачеркната напълно от стратегията за национална сигурност
и дали ще предприемат действия за нейното възстановяване.
Но да се върнем към темата … тия дни един 30 мин филм на БНТ напомни за „Вера Су“. Режисьорът употреби повече време да покаже колко е пострадал кораба, пробойни, разкъсана обшивка, състояние на машинно отделение….. ; имаше и няколко коментара, но впечатление ми направи едно заключение на експерт от Националния борд за разследване на произшествия в транспорта към Министерския съвет. Той заяви, цитирам:
„Главна причина за засядането на кораба, това е ЗАСПИВАНЕТО НА ВАХТЕНИЯ ОФИЦЕР“, т.е. човешка грешка.
Грешно, много грешно!
Веднъж вече коментирах трагедията с гибелта на пилота подполковник Терзиев с МиГ-29, където също бе посочена „човешка грешка“ /обяснено като загуба на пространствена ориентация на пилота/ като ОСНОВНА причина за катастрофата на изтребителя. Също грешно!
С риск да отегча уважаемият читател е необходимо да теоретизирам малко тази тема с цел да поясня защо ЧОВЕШКАТА ГРЕШКА не може да бъде ОСНОВЕН фактор /ROOT CAUSE/ в тези случаи.
Известни са редица дефиниции за „основна причина“ за възникването на даден инцидент. Следното определение, според мен, отразява най-разбираемо дадения въпрос:
Липсата на най-добра практика или неприлагането на знания, които биха предотвратили инцидент или потенциален инцидент /near miss/."
Виждаме, че човешката грешка НЕ се вписва в горното определение и следователно НЕ може да се категоризира като ОСНОВЕН /главен/ фактор за възникването на инцидент.
Вместо това, човешка грешка е по-добре дефинирана като СПОМАГАТЕЛЕН фактор.
„Грешката“ и тя си има своите разновидности; например едно е „error“, друго е „mistake“ и трето е „провал“ /failure/.
“Mistake” е грешен начин да се направи нещо, лоша преценка, грешно поведение, лоша стратегия.
“Error” от друга страна, е нещо, което не знаете, не знаете как да реагирате в дадена ситуация, т.е. липса на знания в повечето случаи.
Защо е важно подобни инциденти да бъдат разследвани и каква е точно ролята на Националния борд за разследване на произшествия в транспорта в подобни случаи?
Ролята на Борда е от изключително значение, защото изводите от правилно разследван инцидент допринася за безопасността на море. Той определя причините и обстоятелствата за морски произшествия, изготвя рапорт и го популяризира с цел намаляване вероятността подобни аварии да се повторят в бъдеще. Разследванията на произшествията се провеждат единствено в интерес на бъдещата безопасност и затова трябва да са професионално изготвени.
Морският бизнес е сложно съчетание на наука и практика, и подценявайки огромната роля и значение на „УПРАВЛЕНИЕ на СЛОЖНОСТТА“ ще продължим да очакваме случаи и като „Вера Су“, и като танкера „Бадр“ (в съчетание с правна некомпетентност), разрушил напълно крехкия морски авторитет на България.
„УПРАВЛЕНИЕТО на СЛОЖНОСТТА“ е способността за навременно анализиране, преглед и оптимизиране на сложността в организациите.
Това е комплексна наука, не става с прилагане на метода на налучкване, където можеш случайно да стигнеш до правилното решение; един път интуицията ще помогне, може и втори път, но на третия ще те предаде.
Налучквания не помагат, трябва ЗНАНИЕ; то е сила; то подобрява компетентността; то дава възможност да се решават сложни проблеми; то е абсолютно задължително за хората на ръководни позиции, иначе резултатите са плачевни /виждаме ги и ги коментираме/. Е, и опит трябва да се добави.
Говорим за „УСТОЙЧИВО МОРСКО РАЗВИТИЕ“. За да постигнем това, трябва да се отърсим от старите модели на мислене и да преминем на следващо, по-високо ниво; да се вгледаме какво правят морските нации !
Започва се от „главата“, т.е. от Министерството на транспорта.
Готови ли сме за подобен НОВ НАЧИН на МИСЛЕНЕ?
Категорично НЕ!
Имаме ли подготвени морски хора да заемат ръководни длъжности? Цитираното изказване на министъра, отстраняването на изпълнителния директор на Морска администрация, стъписването и изчакването, първоначалните хаотични действия за снемане на м/к „Вера Су“ говорят, че сме нямали. А сега?
Има ли криза в назначаването на компетентни кадри на ръководни държавни длъжности в морския сектор?
Не отговаряйте, това е реторичен въпрос!