Според посочени в съдебното решение факти проверка на Здравната каса от лятото на 2021 г. установява, че при трима пациенти, приети в "Пирогов" по клинична пътека за чернодробна цироза, е отчетено изследване с ултразвук, но няма приложен резултат от това изследване. От НЗОК определят това като неизвършена медицинска дейност.
По същата клинична пътека са били хоспитализирани пациенти, които са разказали на проверяващите, че не са били на лечение в спешната болница. За пациенти, отразени като работещи в "Пирогов", е установено, че не са били в болнични за времето на престоя, отчетен за заплащане от Здравната каса.
Въз основа на тези и други факти върховните магистрати отхвърлят жалбата на болницата срещу заповедта за частично прекратяване на договора с НЗОК по две клинични пътеки поради отчетена, но неизвършена дейност.
Във връзка с решението от Центъра за защита правата в здравеопазването изразиха очакване прокуратурата да се самосезира и да потърси наказателна отговорност от съответните длъжностни лица.
Ето и подробности от решението на съда:
Върховният административен съд потвърди наложената от НЗОК санкция на УМБЛАСМ Пирогов – прекратяване на договора по Клинични пътеки № 75.1. /Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ за лица над 18 годишна възраст/ и Клинични пътеки № 87.1 Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години. Съдът в състав Тодор Тодоров - Председател, Весела Николова и Николай Ангелов - докладчик установява, че:
По отношение на КП 75.1 в посочените ИЗ липсват приложени снимки от ехография, „Протокол за ултразвуково изследване“. В приложените епикризи също липсват резултати от проведено ултразвуково изследване.
При проверката са проведени анкети с част от здравноосигурените лица с неизправни документи, при които същите са посочили, че не са били на лечение в „Пирогов“ по КП № 75.1. и в периода, за който е била отчетена съответната медицинска дейност.
Едно от тези лица, което официално обяви това пред медиите, беше тогавашният министър на здравеопазването д-р Стойчо Кацаров. Заради извършените нарушения, д-р Кацаров уволни тогавашния директор на Пирогов – проф. Асен Балтов, а партия ГЕРБ вдигна на протест част от персонала на болницата.
Установено е от съда, че "Пирогов" освен това е отчитал по пътеки и собствения си персонал. Част от пациентите по двете клинични пътеки са били с месторабота УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Било е установено, че по време на тяхната хоспитализация те не са използвали отпуск по болест.
По отношение на КП № 87. 1. при извършената проверка е установено, че по отношение на здравноосигурените лица е отразен приемът на антибиотик „Аксетин“, като в ИЗ липсват данни за извършена проба за чувствителност на антибиотика преди приложението му. Установено е също, че в изисканата и представена от болничната аптека справка за отпуснати медикаменти на пациента са отразено отпускането на лекарствени продукти, но липсва отпуснат антибиотик „Аксетин“. Поради това е прието, че не е извършена процедурата „Инжекция на антибиотик“ с код по МКБ 99.21, поради което попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена дейност.
Въпреки липсата на доказателство за извършените процедури, в нарушение на изискването за медицински алгоритъм по процесната клинична пътека, при всеки един от пациентите е отразено извършването им и респективно е претендирано заплащането им по клинична пътека.
Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на болнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на клиничните пътеки,по киото е отчетена неизвършената дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 421, ал. 1, б. "б" от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД МД 2020-2022 г.).
Решението № 8163/1.07.2024 по АД № 2897/2024 на ВАС е окончателно. След него, заповедта на Управителя на НЗОК – тогава проф. Петко Салчев, за частично прекратяване на договора на НЗОК с УМБЛАСМ "Пирогов" ЕАД по КП 75.1 и КП 87.1 влиза в сила. Санкцията срещу "Пирогов" стана причина проф. Салчев да бъде сменен под натиска на партия ГЕРБ.
Общият брой на фалшивите хоспитализации, установени от НЗОК е над 600, а щетата за бюджета на НЗОК над 1 милион лева.
След решението на съда, прокуратурата има всички основания да се самосезира и да потърси наказателна отговорност от виновните длъжностни лица.