Фаталният авиоинцидент на 13 септември - сериозно нарушаване на Системата на управление

Капитан Румен Георгиев

ЧЕРЕН ПЕТЪК, 13 септември 2024 г. По време на демонстративен полет загинаха пилотите Петко Димитров и Венцислав Дункин. Съболезнования към техните близки и приятели. 
Още не бяха минали 40 дена от смъртта на двамата летци, когато обявиха заключенията от проверката на Комисията към Министерството на отбраната. Доста прибързано, за разследване на такава тежка авария, а по-долу ще коментирам защо не съм съгласен с констатираното, дори и с риск да бъда включен в групата на задаващите „тъпи въпроси“.
От сега казвам …. за тези, които ще се почувстват засегнати или отегчени…. не препоръчвам този текст. И още нещо, нека летците-пилоти не се дразнят, че 

морски капитан коментира случая

 Принципите за разследване на инциденти във въздуха, на земята, в морето, под земята са едни и същи.
Уточнявам, говорим за заключенията направени от Комисията към Министерството на отбраната, а НЕ за прокурорско разследване. Двете разследвания имат различна цел.
Беше необходимо МО да поясни функцията на тази комисия, защото обикновеният слушател остава объркан, още повече, след като и военната прокуратура се намеси с ядосана декларация. 
Ролята на Комисията е от изключително значение, защото изводите от правилно разследван инцидент допринасят за безопасността на военните пилоти. Тя определя причините и обстоятелствата на авио произшествия, изготвя рапорт и го прави достояние, с цел намаляване вероятността подобни аварии да се повторят в бъдеще. Разследванията на произшествията се провеждат единствено в интерес на бъдеща безопасност и затова трябва да са професионално изготвени.

И така… затегнете коланите!
Задълженията на тази комисия е да установи причините за фаталния полет, следвайки следните основни стъпки:
1. Да събере информация.
2. Да търси и установи фактите
3. Да установи съществени СПОМАГАТЕЛНИ/ДОПРИНАСЯЩИ ФАКТОРИ
4. Да намери ОСНОВНИТЕ ПРИЧИНИ.
5. Да определи коригиращи действия.
6. Да се приложат коригиращите действия.
От пресконференцията разбираме, че по първите 2 стъпки е работено, 3 и 4 са некомпетентно смесени и объркани (по-долу ще кажа защо), а по 5 и 6 предполагам са засекретени или не са готови, само не трябва да се забравят, те са от особено важно значение, защото следващия път ще спасят животи.
Като непосредствена (основна) причина за фаталния инцидент Комисията обяви:
 "поемането на неоправдано висок риск при изпълнението на елементи от сложния пилотаж", ( т.е. ЧОВЕШКА ГРЕШКА, б.а.).
Не коментирам извода, приемам го за достоверен, само уточнявам, че това е СПОМАГАТЕЛЕН фактор, а не ОСНОВЕН, разликата е огромна и ще обясня защо.

Не знам какви учебници са чели и какви курсове са завършили, но „човешка грешка“ НЕ може да бъде ОСНОВНА (ROOT CAUSE) причина за даден инцидент и с риск да отегча уважаемият читател е необходимо да теоретизирам малко 

темата „човешки фактор“

Известни са редица дефиниции за „основен фактор“ за възникването на даден инцидент. Следното определение, според мен, отразява най-разбираемо дадения въпрос:
„Липсата на най-добра практика или неприлагането на знания, които биха предотвратили инцидент или потенциален инцидент (near miss).“
„Човешка грешка“ е симптом за по-големи проблеми в системата, насочва, че някои условия са довели до това, че даден човек е направил грешка. Това не се вписва в горното определение и следователно НЕ може да се категоризира като ОСНОВЕН (главен) фактор за възникването на инцидент.
Ролята на Комисията е да установи тези условия и фактори, отнасящи се върху безопасността на полета. Това може да се постигне използвайки подхода на СИСТЕМНОТО МИСЛЕНЕ, който включва разглеждане на проблемите като свързани части от по-голяма система, а не като изолирани елементи. Мисля, че Комисията грешно се ограничава до категоризирането на елемента „човешка грешка“ като основен фактор за фаталния инцидент и пропуска интегрирания подход за детайлно и обективно разследване.

В никакъв случай не казвам, че „човешката грешка“ трябва само да се констатира и да не се анализира. Ще използвам версиите на думата ГРЕШКА от английския език.

„Грешката“ и тя си има своите разновидности; например едно е „error“, друго е  „mistake“ и трето е „провал“ (failure).
„Mistake” е грешен начин да се направи нещо, лоша преценка, грешно поведение, лоша стратегия.
„Error” от друга страна, е нещо, което не знаете, не знаете как да реагирате в дадена ситуация, т.е. липса на знания в повечето случаи.
Определено, задълбоченото анализиране на „човешката грешка“ и всички останали причини, би довело до заключенията кои са основните фактори за инцидента. 

Предупреждение:

 когато видите „човешка грешка“ обявена като ОСНОВНА причина, бъдете нащрек, резултатът често е намиране на виновен, а последващите обобщения прерастват в неефективни коригиращи действия. 
Няма да навлизам в подробности, спомнете си трагичния инцидент с МиГ 29, където загина пилотът, подполковник Терзиев. Там също се изтъкна версията, че най-вероятната причина за катастрофата е загуба на пространствена ориентация на пилота“, т.е. грешка на пилота, човешка грешка.
Разследването е сложен и отговорен процес, при който се прави пълен списък на всички фактори и причини допринесли за инцидента, след което 

започват въпросите ЗАЩО?

Например:
- Кой от пилотите е управлявал самолета?
- Защо е нарушил правилата с "поемането на неоправдано висок риск“? 
- Причина? 
- Черната кутия дава ли отговор на въпроса, дали пилотът е знаел, че поема такъв риск и въпреки това е предприел маневрата? 
- Имал ли е необходимата натренираност (летателни часове, тренажори, курсове ….), ако не защо? Адекватна почивка, психика…. и т. н. и т.н., това е работа на Комисията да изготви този списък от въпроси и да търси отговорите.
Всички елементи имащи касателство върху безопасността на полета трябва да се „разчепкат“ много детайлно.  
Отговорите на ЗАЩО, ще насочат Комисията към ОСНОВНАТА(ите) причина(и) и това е целта на разследващия орган. 

Продължавам със следващите заключения на Комисията, която определя като съпътстващи (допринасящи) причини следното:
- „нарушаване на мерките за безопасност, 
- нарушаване на реда на изпълнение полетната задача
- неправилна оценка на запаса от височина за начина при вземане на решение на извеждане на самолета във вертикалната равнина"
Комисията подчертава, че не са открити организационни пропуски, които пряко да са довели до инцидента. 
„Мерките за безопасност“ са основна част от Системата на управление на съответното подразделение на ВВС и ако има „нарушаване на мерките за безопасност или нарушаване на реда на изпълнение полетната задача“, това значи 

сериозно нарушаване на Системата на управление

 Тук трябва да се търси  ОСНОВНАТА причина (ROOT CAUSE)  за фаталния инцидент, а не в „поемането на неоправдано висок риск“, който е само едно следствие.

Обобщавам: при разследване на всеки инцидент, екипът трябва да погледне отвъд непосредствените причини за инцидента. Често, подвеждащо е, да се заключи, че невниманието или неспазването на дадена процедура, т.е. „човешка грешка“ е причината за инцидента. Това не помага да се открие основните или първопричините за инцидента и следователно не успява да идентифицира системните промени и мерките, необходими за предотвратяване на бъдещи инциденти. Когато се установи недостатък, важно е да се запита и отговори защо е съществувал и защо не е бил коригиран преди това.
Поднасям моето дълбоко уважение към пилотите от ВВС и гражданската авиация. Дълбок поклон и мир на праха на пилотите Петко Димитров, Венцислав Дункин и подполковник Терзиев!